I- THÔNG TIN BỆNH VIỆN

1. Tên bệnh viện:          BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN
2. Địa chỉ:            Tổ 1- Phường Hùng Vương- Thị xã Phúc Yên- Tỉnh Vĩnh Phúc.
3. Điện thoại liên hệ: 02113.868.679                   g. Địa chỉ Email: khthbvpy@gmail.com

II- THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM TRA     
d.  Nơi ban hành: Bệnh viện Sản-Nhi tỉnh Vĩnh Phúc  k. Số lượng thành viên đoàn: 26.          
e. Họ và tên Trưởng đoàn kiểm tra: Phùng Văn Bính
f. Vị trí công tác:                     Giám đốc Bệnh viện Sản-Nhi tỉnh Vĩnh Phúc
g. Họ và tên Thư ký đoàn:                Nguyễn Văn Trung
 
III- TÓM TẮT KẾT QUẢ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
 

1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ:	83 /83 TIÊU CHÍ
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ:	100%
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG:	239  ĐIỂM
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ:	2.88 ĐIỂM

 

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC:	Mức 1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5	Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:	3	18	49	12	1	83
6. TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%):	3,6	21,7	59,0	14,5	1,2	100%

 
Phúc Yên, ngày 23 tháng 7 năm 2014.
 

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN         Đã ký	THƯ KÝ ĐOÀN       Đã ký	TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA                      Đã ký

IV. KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2014

STT	PHẦN, MỤC, MÃ, TÊN VÀ SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ		Điểm
	PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
	A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
1	A1.1	Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể	3
2	A1.2	Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật	3
3	A1.3	Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh	3
4	A1.4	Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời	5
5	A1.5	Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên	2
6	A1.6	Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện	2
	A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
7	A2.1	Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường	4
8	A2.2	Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện	3
9	A2.3	Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt	4
10	A2.4	Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý	3
11	A2.5	Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện	3
	A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
12	A3.1	Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp	3
13	A3.2	Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp	3
	A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
14	A4.1	Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị	3
15	A4.2	Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân	3
16	A4.3	Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác	3
17	A4.4	Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế	4
18	A4.5	Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời	4
19	A4.6	Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp	4
	PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
	B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
20	B1.1	Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện	4
21	B1.2	Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện	1
22	B1.3	Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện	1
	B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
23	B2.1	Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp	3
24	B2.2	Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức	3
25	B2.3	Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực	4
	B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
26	B3.1	Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế	3
27	B3.2	Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế	3
28	B3.3	Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện	3
29	B3.4	Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế	3
	B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)
30	B4.1	Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai	3
31	B4.2	Triển khai văn bản của các cấp quản lý	3
32	B4.3	Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện	3
33	B4.4	Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận	3
	PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (38)
	C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
34	C1.1	Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện	3
35	C1.2	Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ	3
	C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
36	C2.1	Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học	3
37	C2.2	Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học	3
	C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)
38	C3.1	Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế	3
39	C3.2	Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn	2
	C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
40	C4.1	Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn	3
41	C4.2	Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	3
42	C4.3	Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay	3
43	C4.4	Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	2
44	C4.5	Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	2
45	C4.6	Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	3
	C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (6)
46	C5.1	Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ	2
47	C5.2	Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến	3
48	C5.3	Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại	4
49	C5.4	Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật	2
50	C5.5	Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị	3
51	C5.6	Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ của nhân viên y tế	3
	C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (5)
52	C6.1	Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả	2
53	C6.2	Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị	3
54	C6.3	Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện	3
55	C6.4	Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã	3
56	C6.5	Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh	2
	C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
57	C7.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện	2
58	C7.2	Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện	3
59	C7.3	Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện	2
60	C7.4	Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý	2
61	C7.5	Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện	2
	C8. Chất lượng xét nghiệm (2)
62	C8.1	Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh	3
63	C8.2	Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm	3
	C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
64	C9.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược	4
65	C9.2	Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược	3
66	C9.3	Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng	4
67	C9.4	Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý	4
68	C9.5	Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng	3
69	C9.6	Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả	3
	C10. Nghiên cứu khoa học (2)
70	C10.1	Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học	3
71	C10.2	Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh	4
	PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (9)
	D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3)
72	D1.1	Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện	2
73	D1.2	Xây dựng và triển khai kế hoạch chất lượng bệnh viện	2
74	D1.3	Xây dựng uy tín và văn hóa chất lượng bệnh viện	1
	D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (2)
75	D2.1	Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích sai sót và khắc phục	3
76	D2.2	Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố	3
	D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (4)
77	D3.1	Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện	3
78	D3.2	Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện	2
79	D3.3	Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện	3
	D3.4	Tích cực cải tiến chất lượng bệnh viện và áp dụng các mô hình, phương pháp cải tiến chất lượng (không áp dụng cho năm 2013)
	PHẦN E.  TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
	E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
80	E1.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh	3
81	E1.2	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa	3
82	E1.3	Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh	2
83	E1.4	Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF	2

 
V. TÓM TẮT CÔNG VIỆC KIỂM TRA BỆNH VIỆN
1- Tổ chức đoàn:  8 nhóm;                Thời gian làm việc:  01 ngày ( 23/ 7/2014)
2- Số lượng tiêu chí áp dụng:  83/83;
+ Kết quả đánh giá chung:
- Tổng điểm: 239 điểm;                     - Điểm trung bình: 2,88 điểm
 

Nội dung	Số lượng tiêu chí đạt các mức					Cộng
	Mức 1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5
Số tiêu chí	3	18	49	12	1	83
Tỷ lệ đạt (%)	3,6	21,7	59,0	14,5	1,2	100%

 
3- Số lượng tiêu chí không áp dụng:  01 ; - Mã và tên tiêu chí: D3.4; - Chưa áp dụng.
 
VI. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
         
Bệnh viện đã triển khai một số hoạt động cải tiến chất lượng bệnh; 59 phần trăm số tiêu chí từ mức 3 trở lên.
 
VII. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ ƯU ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN
          - Bệnh viện đã bảo đảm tốt các điều kiện cấp cứu cho người bệnh.
          - Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt.
          - Bệnh viện đã áp dụng được một số kỹ thuật chuyên môn cao khó chuyển giao từ tuyên trên như:     - Tán sỏi nội soi ngược dòng
- Phẫu thuật cắt thận nội soi
- Cắt Amydal gây mê
- Nội soi nạo VA bằng Hummer
- Phẫu thuật cắt đoạn dưới xương hàm
- PT mổ U vùng hàm mặt
          - Bệnh viện đa hoàn thành vượt chỉ tiêu chuyên môn, tài chính so với Kế hoạch Sở Y tế giao.
 
          - Lãnh đạo đơn vị cho tới các khoa, phòng Đoàn kết. Đời sống cán bộ ổn định, thu nhập tăng thêm là 0.5 lần hệ số lương cơ bản.
 
          - Bệnh viện thường xuyên cử cán bộ đi đào tạo, học hỏi nâng cao nghiệp vụ chuyên môn, nhất là các kỹ thuật mới, kỹ thuật tuyến trên.
 
VIII. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI
          - Bệnh viện cần tiếp tục cải tiến xây dựng đề án vị trí việc làm cán bộ, kế hoạch phát triển nhân lực từng giai đoạn tiếp theo.
          - Tăng cường hơn nữa công tác tuyên truyền chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và người nhà người bệnh.
          - Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu có thể xảy ra với người bệnh
- Bệnh viện cần triển khai nhiều hoạt động cải tiển chất lượng bệnh viện (CLBV), kế hoạch, đánh giá, đo lường cải tiến CLBV,…



IX. ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN
          - Hoàn thiện, đưa CNTT vào hoạt động, quản lý bằng phần mềm nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện.
          - Triển khai đào tạo lại, đào tạo liện tục cho cán bộ viên chức người lao động, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh theo Kế hoạch đã đề ra của từng giai đoạn.
          - Xây dựng môi trường bệnh viện thân thiện.
 
X. Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA
        - Bệnh viện sẽ có kế hoạch khắc phục những điềm còn tồn tại, tăng cường nguồn lực để cải tiến chất lượng bệnh viện.
        - Đề nghị Bộ Y tế, Sở Y tế có văn bản hướng dẫn về Xây dựng Đề án vị trí việc làm.
         
XI. KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA
          - Bệnh viện đã thực hiện các tiêu chí 6 tháng đầu năm 2014 cao hơn với 6 tháng đầu năm 2013.
          - Cơ sở vật chất tốt, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và gia đình người bệnh tới khám và điều trị tại bệnh viện.
          - Tiếp tục phấn đấu hoàn thành các chỉ tiêu kế hoạch trong 6 tháng cuối năm.
          - Khắc phục tồn tại của 6 tháng đầu năm 2014.
 
Phúc Yên, ngày 23 tháng 7 năm 2014.